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お子様のお名前
例:志田 太郎
ふりがな
例:しだ たろう
生年月日
例:2016-01-12
性別
保護者様のお名前
例:志田 花子
ご住所 - 例:〒463-0002

例:名古屋市守山区大字中志段味字吉田洞2911-18
お電話番号 - -
例:052-736-1321
メールアドレス
例:xxxxx@shidami.ed.jp
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