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    例:志田 太郎
    ふりがな
    例:しだ たろう
    生年月日
    例:2016-01-12
    性別
    保護者様のお名前
    例:志田 花子
    郵便番号 - 例:〒463-0002
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    例:名古屋市守山区大字中志段味字吉田洞2911-18
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